Header afbeelding
Anton Geerdesplein 6 7776 BD Slagharen 0523-681506 / 0523-208363 Spoed 0523-681950

In- en uitschrijven

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven als u in één van de onderstaande postcodes woont:

  • 7776 – Slagharen
  • 7777 – Schuinesloot
  • 7775 – Lutten
  • 7798 – Collendoorn
  • 7773 – Hardenberg
  • 7782 – De Krim
  • 7796 – Heemserveen
  • 7926 – Kerkenveld

Indien u niet in ons postcodegebied woont, kunnen wij uw inschrijving niet accepteren. Ook als u verhuist naar een woonadres buiten ons postcodegebied, moeten wij u helaas verzoeken om een praktijk te zoeken in uw eigen woonplaats.

Om u in te schrijven, kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Wij heten u alvast van harte welkom in de praktijk. Heeft u nog vragen? Dan helpen wij u graag!

Uitschrijven? Klik hier voor het formulier. Vul deze in en stuur deze naar de praktijk (huisarts@gezondheidsspectrum.nl & apotheek@gezondheidsspectrum.nl) of geef het af aan de balie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Slagharen
Anton Geerdesplein 6
7776 BD Slagharen

Toestemming

Datum van tekenen: 02-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord