Inschrijfformulier

Indien u u wilt inschrijven, kunt het onderstaande formulier gebruiken of een formulier afhalen aan de balie bij ons in de praktijk. Wij heten u alvast welkom in de praktijk. Heeft u vragen? Dan helpen wij u graag aan de balie of digitaal.

U kunt de toestemming voor het uitwisselen van uw dossier meteen regelen op http://www.ikgeeftoestemming.nl/. Hierdoor is uw inschrijving meteen compleet en kunnen er in noodgevallen meteen noodzakelijke gegevens uitgewisseld worden (bijv ziekenhuis en huisartsenpost). U moet een keuze aangegeven hebben alvorens wij u inschrijven als patiënt. In het onderstaande inschrijfformulier kunt u bij ‘opmerking’ ook schriftelijk uw toestemming geven door in te vullen met: ja ik geef toestemming voor het uitwisselen van gegevens.

Uitschrijven? Klik hier voor het formulier. Vul deze in en stuur deze naar onze praktijk of geef het af aan de balie.